Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.

Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.

Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Биохакинг по-русски. Истории москвичей, взломавших свое тело

В Москве становится все больше биохакеров – людей самых разных профессий, которые оптимизируют свое тело в надежде прожить не один век. Мы поговорили с тремя такими экспериментаторами и узнали, как далеко они готовы зайти в борьбе со старением и сколько денег на это тратят. А насколько их методы безопасны и отвечают современной медицине, нам рассказал кандидат биологических наук, лауреат премии «Просветитель» Александр Панчин.

Биохакинг — попытка человека продлить свою жизнь и улучшить её качество за счёт применения различных препаратов и бадов, строгого контроля за всеми показателями своего организма, а также управления режимами сна и питания. Смысл явления заложен в самом названии и заключается в попытке взломать организм, как компьютер, с целью получить дополнительные возможности.

Денис Варванец, биохакер, 28 лет

«Россия – это рай для биохакеров»

Обычный день московского биохакера

— Я начал заниматься этим с 2016 года на фоне чтения книг трансгуманистов и футурологов – того же Рея Курцвейла, и попал в тусовку, где многие занимались чем-то подобным. Я начинал с каких-то простых вещей, например, отказа от сахара, легких физнагрузок и замеров каких-то базовых вещей. В то время у меня были панические атаки и повышенная тревожность. Все это началось после московского смога летом 2010 года. Врачи ничего конкретно не находили. Еще у меня были скачки давления. Все это было связано с плохим питанием и плохим сном. Я каждый день ходил в фастфуд, пил колу, нерегулярно спал и очень много сидел в интернете. Со временем мне удалось со всем этим справиться.

Сейчас мой обычный день не сильно отличается от дня большинства людей, но утром и вечером я принимаю таблетки, занимаюсь спортом чуть более дисциплинировано – в спортзале я обвешан гаджетами. Это единственное, что повышает такой важный биомаркер, как максимальное потребление кислорода. За три месяца я поднял его на 25 процентов. Доктор, которая делала замеры, говорит: «не может быть, что вы пьете?»

«Я принимаю около 10 веществ»

Это метформин, который снижает уровень сахара, и телмисартан – лекарство от давления. У меня с этим все нормально, но я прочитал исследование, что лучше держать его чуть-чуть ниже. Еще он повышает уровень одного белка, который отвечает за когнитивные навыки – так называемый белок «клото», и немного повышает спортивные показатели. WADA даже хотела запретить его как допинг, но разные ассоциации возмутились и этот запрет был снят. Противодиабетический препарат акарбоза замедляет расщепление сложных углеводов. Таким образом уменьшается гликемический индекс еды и имитируется низкоуглеводная диета. На мышах этот препарат показал себя лучше всего с точки зрения продления жизни. Еще я пью метилфолат, Омега-3, цитрат магния и антидепрессант ашваганду.

Особенности национального биохакинга

В России около 10–20 настоящих биохакеров. Они читают научные статьи и сдают биомаркеры. Остальные – это «зожники» или продвинутые пациенты, которые отдали себя команде врачей.

В России подход основан на каких-то глубоком понимании физиологии, а на западе биохакеры больше нацелены на симптоматику. Есть симптом – и по нему назначается лекарство. У нас больше ориентация на геронтологию, а в США – на счастливую жизнь здесь и сейчас. Там очень любят гормонотерапию, назначение тестостерона и других гормональных препаратов. Плюс без рецепта там ничего не купить, а Россия – в этом смысле рай для биохакера.

Препаратов, которые достоверно продлевают жизнь здоровых людей – особенно в сочетании с другими препаратами – по большому счету нет. С таблетками все очень сложно. Биохакеры проходят большое количество тестов и понижают самые разные биомаркеры – вроде содержания тех или иных молекул в крови, иногда ассоциированных со старением. Но многие маркеры не являются чем-то плохим сами по себе. Они могут быть связаны с компенсаторной реакцией организма на какие-то другие изменения, которые могут маскироваться приемом каких-то препаратов.

Владислав Луначев, инженер, 28 лет

«Пять дней в неделю питаюсь безвкусным коктейлем»

Фото предоставлено автором

Я инженер. Биохакинг для меня – это просто один из вариантов этого процесса. Лет с 15 я начал изобретать разные гаджеты. Например, уже в то время я катался на агрессивных роликах по перилам, и у меня было два патента на системы амортизации. Мне нравилась литература конца 19 века, культура абсента и в итоге за полгода я разработал собственный рецепт.

Я начал экспериментировать с полифазным режимом сна, когда спишь по 15 минут шесть раз в сутки – а суммарно всего два часа. Неделю я ходил как зомби, пока организм адаптировался, а потом у меня включился нужный режим. Я прожил так три месяца и хотел бы это повторить, но при этом видеть, какие процессы происходят в мозге.

С начала прошлого года я начал заниматься по системе интервальных тренировок Табата, которую еще в 1970-е годы разработал один японец (доктор Идзуми Табата – ред.). Я занимался всего по четыре минуты раз в четыре дня. За полгода такого режима без какой-то диеты я скинул около 7–8 килограммов жира. Из-за стрессовой нагрузки организм разгоняется и следующие несколько дней потребляет больше энергии.

Коктейль вместо еды

Фото предоставлено автором

Я проводил много экспериментов с питанием. Месяц назад я начал питаться безвкусным коктейлем, который готовлю сам из 40 компонентов: углеводов, клетчатки, протеинов, жиров, жирных кислот, витаминов и минералов. Это 80 процентов моего рациона, я пью его пять дней в неделю. В субботу у меня сheat day, когда я ем любую еду в любых количествах, а в воскресенье – голодовка.

Михаил Спектор, бизнесмен

«Я ем гору ноотропов, но самое важное – это сон»

– Все началось в 13 лет. Мне попался фармакологический справочник, и я прочитал его о корки до корки. Я был очень толстый, в 18 лет я весил 125 килограммов. Я искал способ, как избавиться от лишнего веса, и стал изучать, почему одни люди едят много и не толстеют. В итоге я похудел на 50 килограммов. Первые 20 я скинул за 40 дней. Но через какое-то время понял, что та же самая диета уже не дает таких результатов.

В 2005 году мне попалась книжка Мишеля Монтиньяка про низкоуглеводную диету.

В последние года два я активно экспериментирую с ноотропами (вещества, которые, возможно, способны улучшить мыслительные навыки – ред.). Например, я принимаю метформин. В России его прописывают диабетикам. Но, кроме того, что он улучшает углеводный обмен и не дает подниматься уровню сахара, он может предотвратить многие формы онкологии. Медицина считает доказательную базу эффективности ноотропов шаткой, не все специалисты в них верят. Биохакеры на свой страх и риск пробуют все на себе и ориентируются на свои ощущения.

Еще один препарат – пирацитам (исторически первый среди ноотропов – ред.). По субъективным ощущениям, он улучшает способности к выполнению рутинных задач, которые требуют глубокого погружения – например, составление аналитического отчета или подготовка крупной презентации для клиента.

Всего в месяц я принимаю 5-6 препаратов и трачу на биохакинг около 10 тысяч рублей. Еще я много сплю – в мегаполисе минимум 10 часов, а в горах или на море – по 8 часов. Биохакинг – это образ жизни, связанный с ментальными установками, это постоянная работа над собой.